COVID-19 Hastalarında Mortalite, Erken Bakteriyel Enfeksiyon ve Yoğun Bakım Yatışını Öngörmede NEWS, qSOFA ve SIRS Skorlarının Performansı

Küresel sağlık krizine yol açan SARS-CoV-2 enfeksiyonu, asemptomatik tablodan sepsis ve akut solunum sıkıntısı sendromuna kadar değişen klinik sunumlarıyla tanılama süreçlerini zorlaştırmaktadır. Acil servislerde hastaların risk gruplarına ayrılması ve sınırlı kaynakların etkin dağıtımı için sepsisle ilişkili organ yetmezliği tahmin araçları olan SIRS, qSOFA ve NEWS skorları yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu skorların COVID-19 vakalarındaki performansı, hastalığın kendine has patofizyolojik süreçleri nedeniyle geleneksel sepsis vakalarından farklılık gösterebilmektedir. Bu durum, acil tıp uzmanlarının hangi skorlama sistemini tarama aracı olarak seçeceği konusunda literatürde somut ve geniş ölçekli kanıtlara ihtiyaç duymasına neden olmaktadır.

Yazarlar, bu ihtiyaca yanıt vermek amacıyla Brezilya'daki en büyük COVID-19 referans merkezlerinden biri olan Sao Paulo Üniversitesi Klinik Hastanesi'nde retrospektif bir kohort çalışması yürütmüştür. Mart ve Ağustos 2020 tarihleri arasında acil servise kabul edilen ve RT-PCR ile COVID-19 tanısı kesinleşmiş 2.473 yetişkin hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Birincil sonlanım noktası hastane içi 30 günlük mortalite olarak belirlenirken; ikincil sonlanımlar yedi gün içindeki yoğun bakım ünitesine yatış ve kültürle doğrulanmış erken bakteriyel enfeksiyon olarak tanımlanmıştır. Skorlama sistemlerinin performans analizi için AUROC değerleri, duyarlılık, özgüllük ve prediktif değerler üzerinden kapsamlı istatistiksel modellemeler uygulanmıştır.

Araştırma bulguları, her üç skorlama sisteminin de prognostik performansının COVID-19 bağlamında düşük kaldığını göstermiştir. Mortalite öngörüsünde AUROC değerleri SIRS için 0.58, qSOFA için 0.55 ve NEWS için 0.56 olarak saptanmıştır. Bununla birlikte, NEWS skorunun hastane içi ölüm için 0.851, erken bakteriyel enfeksiyon için 0.851 ve yoğun bakım yatışı için 0.868 gibi yüksek bir duyarlılık sergilediği tespit edilmiştir. Öte yandan NEWS skorunun özgüllüğünün 0.24 gibi oldukça düşük bir seviyede kalması, bu aracın bir dışlama testi olmaktan ziyade bir tarama aracı olarak potansiyel taşıdığını kanıtlamıştır. Ayrıca hastaların yüzde 26'sında erken bakteriyel enfeksiyon görülmesi, vaka ciddiyetinin yüksekliğini ortaya koymuştur.

Sonuç olarak çalışma, SIRS ve qSOFA sistemlerinin ağır COVID-19 vakalarında mortalite ve yoğun bakım ihtiyacını öngörmede yetersiz kaldığını, ancak NEWS skorunun yüksek duyarlılığı sayesinde kritik vakaları atlamamak adına faydalı bir tarama tetikleyicisi olabileceğini savunmaktadır. Yazarlar, COVID-19 hastalarında yüksek skorların her zaman bakteriyel enfeksiyon anlamına gelmediğini vurgulayarak rasyonel antibiyotik kullanımı konusunda uyarıda bulunmaktadır. Bu çalışma, geniş örneklem hacmiyle acil servis triyaj protokollerinin güncellenmesi için önemli bir veri sağlamakta ve özellikle düşük özgüllüğe rağmen NEWS skorunun güvenli bir erken uyarı aracı olarak konumlandırılmasını önermektedir.

SIRS, qSOFA ve NEWS skorlarının mortalite öngörüsünde sergilediği düşük AUROC değerleri (0,55-0,58), bu araçların COVID-19 vakalarında tek başına kesin bir prognostik gösterge olarak kullanılmasının riskli olabileceğini göstermektedir. Bulgular, klinik tablonun karmaşıklığı nedeniyle standart sepsis skorlarının viral pnömoni kaynaklı organ yetmezliklerini yakalamada sınırlı kaldığına işaret etmektedir.

Düşük özgüllük ve düşük pozitif öngörü değerleri, yazarlar tarafından çalışmanın yapıldığı merkezin niteliğiyle açıklanmaktadır. Brezilya'daki en ağır vakaların refere edildiği bu hastanede, hastaların genel olarak çok kritik durumda olması, hayatta kalanlar ile vefat edenler arasındaki fizyolojik farkların skorlarla ayırt edilmesini zorlaştıran bir tavan etkisine yol açmıştır.

Literatürle kurulan ilişkide, Birleşik Krallık ve Çin merkezli çalışmaların NEWS2 için raporladığı orta düzeydeki ayrım gücüyle bu çalışmanın bulguları paralellik göstermektedir. COVID-19 hastalarında görülen yüksek bakteriyel enfeksiyon oranları (%26), skorların enfeksiyon varlığını saptamadaki yetersizliğini daha belirgin hale getiren bir diğer faktör olarak tartışılmıştır.

Sonuç olarak, her ne kadar skorların genel doğruluğu sınırlı olsa da NEWS aracının %85 üzerindeki duyarlılığı, acil servislerdeki yoğun hasta akışında riskli bireylerin gözden kaçırılmamasını sağlamaktadır. Yazar, bu aracın tanısal bir araçtan ziyade, ileri inceleme gerektiren vakaları tetikleyen bir tarama eşiği olarak konumlandırılması gerektiğini vurgulamaktadır.

Yazarlar, kendi bulgularının Birleşik Krallık, Norveç ve Wuhan'da yapılan ve NEWS2 skorunun 14 günlük YBÜ yatışı ve ölüm için orta düzeyde ayrım gücü (0,63-0,77) gösterdiği çalışmalarla genel bir uyum içinde olduğunu belirtmektedir (Alencar et al., 2022).

Bu çalışma, pandeminin en yoğun döneminde büyük bir referans hastanesinin acil servisine başvuran binlerce vakayı kapsayan geniş ölçekli verileriyle, akut solunum yolu enfeksiyonlarında kullanılan standart fizyolojik skorlama sistemlerinin COVID-19 hastalarındaki geçerliliğini test eden kritik bir ampirik temel işlevi görmektedir. Geleneksel sepsis skorlarının viral patolojilerdeki performans sınırlarını net bir şekilde ortaya koyarak, akut bakım literatüründe acil triyaj araçlarının yeniden değerlendirilmesine öncülük etmektedir. Yazar, çalışmanın bulgularıyla literatürdeki teorik beklentiler ile klinik gerçeklik arasındaki boşluğu doldurmakta ve solunum yetmezliği ile giden viral tablolarda prognostik modellemenin nasıl yapılandırılması gerektiğine dair somut veriler sağlamaktadır.

Çalışma, Sepsis-3 konsensüsü ile literatüre kazandırılan qSOFA ölçütlerini ve uluslararası alanda yaygın olarak kabul gören SIRS ile NEWS skorlama sistemlerini COVID-19 popülasyonunda sınayan öncül çok merkezli ve tek merkezli araştırmalarla doğrudan ilişki kurmaktadır. Özellikle Birleşik Krallık, Norveç ve Çin merkezli uluslararası çok merkezli araştırmaların NEWS2 skorunun ayrım gücüne dair rapor ettiği orta düzeydeki bulguları, Brezilya'nın en büyük merkezindeki geniş kohort verileriyle genişletmektedir. Önceki literatürde yer alan erken antibiyotik protokolleri ve viral enfeksiyonlarda sekonder bakteriyel koenfeksiyon oranlarına ilişkin çelişkili verileri, hastane yatış süresi ve kültür sonuçları üzerinden ampirik olarak tartışmaya açmaktadır.

Literatür taraması yapan araştırmacılara, pandemik süreçte acil servislere başvuran ağır vakaların triyajında kullanılan skorlama araçlarının güvenilirlik sınırlarını kanıta dayalı olarak sunmaktadır. Derleme ve sistematik inceleme yazarlarının COVID-19 hastalarında mortalite ve yoğun bakım yatışını öngörmede standart skorların yetersizliklerini tartışabilmesi için geniş örneklemli güvenilir kıyaslama verileri sağlamaktadır. Aynı zamanda, yüksek duyarlılığa sahip NEWS skorunun kesin bir tanı aracından ziyade gözden kaçırmayı önleyen bir tarama eşiği olarak konumlandırılması gerektiğine yönelik analitik bakış açısı, gelecekteki klinik kılavuz geliştirme çalışmalarına metodolojik bir katkı sunmaktadır.