Karma yöntem araştırması incelemesi

Savaş ve Onkoloji: IŞİD Çatışmasından Etkilenen Beş Irak Vilayetinde Kanser Bakımı ve Altyapı Analizi

Çatışma ve savaş durumlarının sağlık altyapıları üzerindeki yıkıcı etkileri, özellikle kronik ve sürekli bakım gerektiren kanser tedavileri söz konusu olduğunda felaket boyutunda sonuçlar doğurmaktadır. Irak'ta otuz yılı aşkın süredir devam eden çatışmalar ve IŞİD işgali, kamu onkoloji merkezlerini tahrip etmiş ve hastaların tedaviye erişimini engellemiştir.

Makalenin anahtar kelimeleri

Yazar: Mac Skelton et al.
Yayın: Frontiers in Oncology
Tarih: 2023-05-05
DOI: 10.3389/fonc.2023.1151242

Makalenin Kapsamı ve Akademik İçeriği

Kanser bakımı ve çatışma ortamları arasındaki etkileşim, Irak'ta otuz yılı aşkın süredir devam eden savaşlar, ambargolar ve siyasi istikrarsızlıklar nedeniyle karmaşık bir boyut kazanmıştır. Literatürde savaşın kanser kontrolü ve sağlık altyapısı üzerindeki etkileri genellikle ulusal düzeyde genel bir olgu olarak ele alınmış, yerel dinamiklerin ve bölgesel farklılıkların hastanelerin hizmet kapasitesine etkileri yeterince incelenmemiştir. Özellikle 2014-2017 yılları arasında Irak'ın kuzey ve orta vilayetlerini kapsayan IŞİD işgali, kamu sağlık sisteminde ve kamu onkoloji merkezlerinde felaket düzeyinde yıkımlara yol açmıştır. Politik ekonomi perspektifinden bakıldığında, çatışma süreçlerinin yarattığı yerel siyasal ve ekonomik dönüşümlerin, onkoloji altyapısının yeniden inşasını vilayetler arasında nasıl eşitsiz biçimde şekillendirdiği sorusu alanın temel tartışma konusunu oluşturmaktadır.

Bu çalışmanın temel amacı, IŞİD işgalinden doğrudan ya da kısmen etkilenen beş Irak vilayetinde (Neyneva/Musul, Enbar, Kerkük, Selahaddin ve Diyala) kanser bakımının çatışma öncesi, çatışma dönemi (2014-2017) ve çatışma sonrası kurtuluş süreci (2017-2022) olmak üzere üç farklı dönemdeki evrimini incelemektir. Araştırmada karma yöntem deseni benimsenmiş olup, veriler öncelikle ilgili beş vilayette görev yapan altı Iraklı uzman onkolog ile yürütülen derinlemesine nitel görüşmelere ve yazarların mesleki saha deneyimlerine dayanmaktadır. Bu veriler, IŞİD çatışmasının en yoğun olduğu 2016-2017 yıllarında kamu onkoloji merkezlerinden kaçarak diğer güvenli bölgelere sığınan 40 kanser hastasıyla yapılmış nitel mülakat veri setiyle desteklenmiş ve doğrulanmıştır. Araştırma kapsamı; tesis durumu, ilaç mevcudiyeti, tanı ekipmanları, radyoterapi kapasitesi ve uzman insan kaynakları gibi çekirdek altyapı unsurlarıyla sınırlandırılmıştır.

Bulgular, çatışmanın ve sonrasındaki yeniden inşa sürecinin vilayetler arasında son derece eşitsiz bir seyir izlediğini göstermektedir. IŞİD öncesinde Irak'ın ikinci büyük onkoloji merkezi olan Musul'da (Neyneva), işgal sürecinde ikmal hatlarının kesilmesiyle hizmetler kademeli olarak çökmüş ve kurtarma operasyonlarında hastaneler bombalanarak tamamen yıkılmıştır; savaş sonrasında ise eğreti konteyner tesislerde radyoterapisiz hizmet verilmektedir. Buna karşılık Enbar vilayetinde IŞİD döneminde tamamen kapanan onkoloji birimi, savaş sonrasında merkezi ve yerel yönetimdeki siyasi aktörlerin uyumu ve iktisadi canlılık sayesinde hızla büyümüş, uzman sayısı artarak müstakil bir onkoloji merkezine dönüştürülmüştür. Kerkük ise IŞİD tarafından ele geçirilemediği için çatışma döneminde yerinden edilmiş hastaların sığınağı olmuş ve ilaç bütçesi artırılmıştır; ancak savaş sonrasında ilave desteklerin çekilmesi ve siyasi parçalanmışlık nedeniyle hizmetler durgunlaşmıştır.

Çalışmanın tartışma ve sonuç bölümlerinde, savaş sonrası onkoloji altyapısının iyileştirilmesinde ulusal planlamaların ötesinde yerel politik ekonomi şartlarının belirleyici olduğu vurgulanmaktadır. Siyasi parçalanmışlığın yüksek olduğu Neyneva ve Kerkük'te kamu tesislerinin inşası gecikirken, siyasi uyumun sağlandığı Enbar'da hızlı bir toparlanma yaşanmıştır. Ayrıca beş vilayetin tamamında işleyen tek bir radyoterapi cihazının (lineer hızlandırıcı) bulunmaması, hastaları Erbil, Bağdat veya yurt dışına seyahat etmeye zorlayarak katastrofik sağlık harcamalarına yol açmaktadır. Araştırma, literatürde sıklıkla öne çıkarılan geçici insani yardım odaklı yaklaşımların ötesine geçerek, savaş sonrası dönemde kalıcı kamu hastanelerinin güçlendirilmesi gerektiğini kanıtlamaktadır. Bu yönüyle çalışma, Orta Doğu ve benzer çatışma bölgelerindeki gelecek nesil sağlık yöneticilerine ve araştırmacılarına somut ampirik veri sunmaktadır.

Araştırmanın amacı

Çalışmanın amacı, 2014-2017 yılları arasında IŞİD işgalinden doğrudan etkilenen beş Irak vilayetinde (Neyneva, Enbar, Kerkük, Selahaddin ve Diyala) savaşın onkoloji altyapısı ve kanser bakımı üzerindeki ani ve uzun vadeli etkilerini karşılaştırmalı politik ekonomi perspektifiyle çözümlemektir(Skelton et al., 2023).

İnceleme ve modelleme yöntemi

Çalışma, nitel mülakatlar, oda grubu tartışmaları ve 2016-2017 yıllarında toplanmış hasta mülakat verilerini politik ekonomi çerçevesiyle sentezleyen karma yöntemli bir nitel yaklaşım benimsemiştir(Skelton et al., 2023).

Kuramsal ve kavramsal çerçeve

Araştırma, savaşın sağlık sistemleri üzerindeki etkilerini analiz etmek için politik ekonomi yaklaşımını ve terapötik coğrafya kavramını kuramsal çerçeve olarak benimsemektedir. Çatışmaların yarattığı ani ve uzun vadeli siyasal-ekonomik güç kaymaları, tıbbi altyapının yeniden inşasını, bütçe tahsislerini ve bölgesel hizmet dağılımını belirlemektedir.

Makalenin ele aldığı literatür

Çalışma, Irak'taki savaşların sağlık sistemleri, radyasyon onkolojisi, çocuk onkolojisi ve palyatif bakım üzerindeki yıkıcı etkilerini inceleyen önceki ulusal düzeydeki literatürü ele almaktadır. Ayrıca, çatışma nedeniyle yerinden edilmiş kanser hastalarının vilayetler ve uluslararası sınırlar ötesine uzanan tedavi yölçuluklarının yarattığı katastrofik harcamalara odaklanan terapötik coğrafya literatürünü ve insani tıbbi yardım çalışmalarını tartışmaya dahil etmektedir.

Araştırma Tasarımı

Evren veya inceleme alanı: Irak'ta IŞİD çatışmasından doğrudan etkilenen beş vilayette (Neyneva, Enbar, Kerkük, Selahaddin, Diyala) görev yapan onkologlar ve bu bölgelerden yerinden edilmiş kanser hastaları.
Örneklem veya araştırma materyali: Beş vilayetten 6 Irak merkezli onkolog ve 3 uluslararası araştırmacıdan oluşan yazarlık ekibi ile IŞİD işgali altındaki vilayetlerden kaçarak Erbil, Süleymaniye ve Kerkük'e sığınan 40 kanser hastasıyla gerçekleştirilmiş derinlemesine mülakatlar.
Veri toplama süreci: 2022 yılında yazarlık ekibiyle yapılan 3 grup toplantısı ve yarı yapılandırılmış takip mülakatları ile 2016-2017 yıllarında yerinden edilmiş 40 kanser hastasıyla yapılan nitel mülakat verileri bir araya getirilmiştir.
Veri analiz yöntemi: Onkologların beyanları ve hasta mülakatları politik ekonomi analizi merceğinden geçirilerek vilayet bazında kronolojik üç dönem (IŞİD öncesi, IŞİD dönemi, IŞİD sonrası) üzerinden karşılaştırmalı içerik çözümlemesine tabi tutulmuştur.

politik ekonomionkoloji altyapısıçatışma sonrası yeniden inşaradyoterapi erişimiterapötik coğrafyalaryerinden edilme

Araştırmanın Bulguları

Neyneva vilayetinde 1979'dan beri hizmet veren gelişmiş onkoloji altyapısı, IŞİD işgali ve kurtarma savaşları sırasında bombalanarak tamamen yıkılmış; savaş sonrasında ise yeniden inşa süreci geçici konteyner tesislerde oldukça yavaş ilerlemiştir(Skelton et al., 2023).

Enbar vilayeti IŞİD döneminde onkoloji hizmetlerinin tamamen durmasına maruz kalmış, ancak savaş sonrasında sağlanan politik istikrar ve merkezi kaynak akışı sayesinde sağlık altyapısını hızla genişleterek yeni bir onkoloji merkezine kavuşmuştur(Skelton et al., 2023).

Kerkük vilayeti IŞİD işgali altına girmemesi nedeniyle yerinden edilmiş kanser hastaları için bir sığınak merkezi haline gelmiş; Sağlık Bakanlığı'nın diğer vilayetlerin ilaç ödeneklerini buraya aktarmasıyla çatışma sürecinde kemoterapi ilaç tedariki geçici olarak güçlenmiştir(Skelton et al., 2023).

IŞİD çatışmasından etkilenen beş vilayetin hiçbirinde 2022 sonu itibarıyla çalışan bir radyoterapi cihazı (lineer hızlandırıcı) bulunmamakta, bu durum hastaları şehirler arası ve uluslararası yüksek maliyetli tedavi yölçuluklarına zorlamaktadır(Skelton et al., 2023).

Bulguların Tartışılması ve Araştırmanın Sonucu

Bulguların Yazarlar Tarafından Yorumlanışı

Çalışmanın bulguları, IŞİD çatışmasının beş Irak vilayetindeki onkoloji altyapısı üzerinde tek tip bir yıkım yaratmadığını, aksine her vilayetin çatışma öncesi kapasitesine ve yerel politik dinamiklerine bağlı olarak farklı süreçlerden geçtiğini göstermektedir. Örneğin Neyneva'da köklü bir hastane altyapısı tamamen yok edilirken, Kerkük yerinden edilmiş hastalar için geçici bir tedavi sığınağı rolü üstlenmiştir.

Yazarlar bu bölgesel farklılıkları açıklarken politik ekonomi perspektifine başvurmaktadır. Çatışma sonrası dönemde tek bir politik koalisyonun yönetim istikrarı sağladığı Enbar'da onkoloji altyapısının inşası son derece hızlı ilerlerken, siyasi aktörlerin nüfuz mücadelesi verdiği ve yönetim parçalanmasının yaşandığı Neyneva ve Kerkük'te kamu onkoloji hizmetlerinin yeniden yapılandırılması duraklamıştır.

Tartışma bölümünde bu sonuçlar, çatışma bölgelerindeki insani yardım ve halk sağlığı literatürüyle ilişkilendirilmektedir. Yazarlar, mevcut literatürün ağırlıklı olarak mülteci kamplarına ve kısa süreli insani yardımlara odaklandığını, ancak uzun vadeli kanser bakım yükünü üstlenen yerel kamu hastanelerinin ve bunların politik ekonomi koşullarının göz ardı edildiğini savunmaktadır.

Sonuç olarak, savaş sonrası sağlık sistemlerinin iyileştirilmesi sürecinde yalnızca tıbbi malzeme veya bina temininin yeterli olmadığı vurgulanmaktadır. Sürdürülebilir bir onkoloji hizmeti sunabilmek için yerel yönetim dinamiklerini, kamusal ve özel sektör dengesini ve radyoterapi gibi kritik teknolojik altyapı eksikliklerini bütüncül bir politik ekonomi yaklaşımıyla ele almak gerekmektedir.

Bulguların Önceki Araştırmalarla Karşılaştırılması

Çalışmanın tartışma bölümünde, Irak'taki kanser kayıt sisteminin uzun süreli çatışmalar ve göçler nedeniyle yaşadığı veri eksiklikleri Alwan ve Kerr'in (2018) ulusal düzeydeki kanser kontrolü bulgularıyla karşılaştırılmakta; yerinden edilme ve vilayetler arası seyahatlerin kanser veri güvenilirliğini beş vilayette belirgin şekilde bozduğu vurgulanmaktadır(Skelton et al., 2023).

Sonuç Bölümünün Sunduğu Çıkarımlar

Yazarlar, savaş ve çatışmanın onkoloji altyapısı üzerinde yalnızca anlık yıkımlar yaratmakla kalmayıp, yerel politik ve ekonomik dinamikler aracılığıyla çatışma sonrası yeniden inşanın hızını ve niteliğini bölgesel düzeyde farklılaştırdığını; bu nedenle gelecekteki sağlık politikaları ve insani yardım stratejilerinin her vilayetin kendine özgü politik ekonomi koşullarını dikkate alması gerektiğini sonuçuna varmaktadır(Skelton et al., 2023).

Literatür Taraması İçin Sunduğu Çerçeve

Bu çalışma, literatürde sıklıkla ulusal ölçekte genel bir olgu olarak ele alınan veya mülteci nüfuslarına yönelik kısa süreli insani yardımlarla sınırlandırılan savaş ve kanser bakımı ilişkisini, vilayet düzeyindeki yerel dinamiklere indirgeyerek inceleyen özgün bir işleve sahiptir. Çatışma bölgelerinde sağlık hizmetlerinin dayanıklılığı ve yeniden inşa hızı arasındaki bölgesel eşitsizlikleri politik ekonomi merceğiyle çözümleyen makale, insani yardım literatürü ile post-çatışma dönemi kamusal sağlık yönetimi arasındaki boşluğu doldurmaktadır. Kamu onkoloji hastanelerinin savaş koşullarındaki dönüşümünü ve çatışma sonrasındaki yapısal engellerini ampirik verilere dayanarak belgeleyen bu eser, Ortadoğu ve benzer çatışma coğrafyalarındaki sağlık politikası yapıcıları ve klinisyenler için rehber niteliğinde bir işlev görmektedir.

Çalışma, önceki literatürde yer alan ve savaşın kanser insidansı veya ulusal düzeydeki sağlık altyapısı üzerindeki genel yıkıcı etkilerini belgeleyen araştırmaların ötesine geçmektedir. Dewachi ve arkadaşlarının teröpotik coğrafyalar yaklaşımı ile Skelton ve meslektaşlarının sınır ötesi hasta hareketliliği ve yüksek tedavi maliyetlerine ilişkin önceki bulgularını teorik temel alarak, bu dinamiklerin arkasındaki yerel politik ekonomik mekanizmaları ortaya koymaktadır. Literatürde daha önce açıklanamayan bazı vilayetlerde onkoloji hizmetlerinin çatışma esnasında neden daha dayanıklı kaldığı ve savaş sonrasında neden bazı bölgelerde hızlı, bazılarında ise oldukça yavaş yeniden inşa edildiği sorularına, vilayet bazlı yönetim parçalanması ve siyasi istikrar değişkenleriyle yanıt vererek önceki çalışmaları kuramsal ve olgusal düzeyde genişletmektedir.

Gelecekte yürütülecek bir literatür taraması veya sistematik inceleme için bu makale, çatışma sonrası sağlık sistemlerinin iyileştirilmesi sürecinde yalnızca fiziksel altyapı tamirinin veya tıbbi malzeme tedarikinin yeterli olmadığını, yerel politik ekonomi koşullarının belirleyici bir değişken olduğunu kanıtlayan temel bir başvuru kaynağıdır. Taramalarda, insani tıp müdahaleleri ile kalıcı kamusal sağlık altyapısının kurulması arasındaki geçiş dönemini çözümleyen bir köprü görevi görür. Ayrıca Irak'taki beş vilayetin kronolojik ve karşılaştırmalı analizi, çatışma coğrafyalarında radyoterapi, biyolojik ajanlar ve nitelikli insan kaynağı eksikliklerinin yol açtığı hane halkı düzeyindeki felaket boyutundaki sağlık harcamalarını teorik bir çerçeveye oturtmakta ve literatür taramalarına yöntemsel ve kavramsal zenginlik katmaktadır.

Kaynakça

Alwan, N., & Kerr, D. (2018). Cancer control in war-torn Iraq. The Lancet Oncology, 19(3), 291-292. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30122-3

Tez ve Makale Araştırmalarında Kullanım

Makalenin doğrulanmış yöntemi, bulguları ve kuramsal çerçevesi; tez ve makale çalışmalarında kullanılacağı bölümle birlikte aşağıdaki üç araştırma taslağına dönüştürülmüştür.

Tez veya makalede kullanım · literatüre-review

Savaş ve silahlı çatışmalar, kamu sağlık altyapısını tahrip ederek kanser hastalarını yüksek maliyetli şehirler arası veya sınır ötesi tedavi arayışlarına mecbur bırakmaktadır.

Savaş ve çatışma coğrafyalarında sağlık hizmetlerine erişim konusunun işlendiği literatür taraması bölümlerinde, hastaların zorunlu mobilitesini ve ekonomik yıkımını desteklemek amacıyla kullanılır(Skelton et al., 2023).

Çatışma Sonrası Coğrafyalarda Radyoterapi Hizmetlerinin Özel Sektöre Kayması ve Hasta Maliyetleri

Araştırma sorusu: IŞİD sonrası Neyneva ve Enbar vilayetlerinde kamu radyoterapi hizmetlerinin eksikliğinin hastaların özel sektöre yönelmesine ve hane halkı felaket sağlık harcamalarına etkisi nedir?
Yöntem taslağı: Karma yöntem tasarımı uygulanacaktır. Nicel boyutta güç analizi ile belirlenecek 250 kanser hastasıyla anket uygulanarak hane halkı sağlık harcamaları ölçülecektir. Nitel boyutta ise veri doygunluğuna ulaşılana kadar 20 hasta ve 10 klinisyenle yarı yapılandırılmış görüşmeler yapılacaktır.

Makaleyle bağlantısı: Makalenin tartışma bölümünde çatışma etkisindeki 5 vilayette 2022 sonu itibarıyla hiçbir kamu radyoterapi cihazının bulunmadığı ve hastaların özel sektöre yönelerek yüksek maliyetlerle karşılaştığı bulgusundan türetilmiştir(Skelton et al., 2023).

Tez veya makalede kullanım · Tartışma

Irak'ın IŞİD çatışmasından etkilenen bölgesinde 2022 sonu itibarıyla çalışan hiçbir radyoterapi cihazının bulunmaması, bölgesel tedavi eşitsizliklerini derinleştirmektedir.

Çatışma sonrası sağlık altyapısının eşitsiz dağılımı ve teknolojik yetersizliklerin tartışıldığı bölümlerde somut ampirik bir kanıt olarak sunulabilir(Skelton et al., 2023).

Yerel Yönetim Parçalanması ve Sağlık Altyapısının Yeniden İnşa Hızı Arasındaki İlişki

Araştırma sorusu: Neyneva ve Enbar vilayetlerindeki yerel politik aktörlerin parçalanmışlık veya bütünlük derecesi kamu onkoloji hastanelerinin yeniden inşa sürelerini nasıl etkilemektedir?
Yöntem taslağı: Nitel karşılaştırmalı durum çalışması (comparative case study) deseni benimsenecektir. İki vilayetteki sağlık idarecileri, yerel siyasetçiler ve onkologlardan oluşan ve veri doygunluğuna ulaşıncaya kadar belirlenecek en az 30 katılımcı ile derinlemesine mülakatlar ve belge analizi yapılacaktır.

Makaleyle bağlantısı: Makalede Enbar'da tek bir siyasi koalisyonun varlığının onkoloji inşasını hızlandırdığı, Neyneva'da ise siyasi parçalanmanın süreci yavaşlattığı yönündeki politik ekonomi analizinden türetilmiştir(Skelton et al., 2023).

Tez veya makalede kullanım · Kavramsal çerçeve

Çatışma sonrası sağlık altyapısının yeniden inşa hızı ve niteliği, yerel politik yönetimin parçalanmışlık veya istikrar derecesi tarafından şekillendirilmektedir.

Sağlık politikası ve politik ekonomi kuramsal çerçevelerinde, savaş sonrası kurumların iyileşme süreçlerinde siyasi istikrarın rolünü teorik olarak açıklamak için kullanılır(Skelton et al., 2023).

Çatışma Bölgelerinde Tanı Gecikmeleri ve Primeri Bilinmeyen Kanser (CUP) Oranlarının İncelemesi

Araştırma sorusu: Çatışma döneminde patoloji ve radyolojik tanı altyapısının çöküşü Neyneva vilayetinde primeri bilinmeyen kanser (CUP) tanı oranlarını nasıl yükseltmiştir?
Yöntem taslağı: Geriye dönük (retrospektif) kohort ve veri analizi deseni kullanılacaktır. Neyneva Onkoloji Hastanesi'nin 2010-2022 yılları arasındaki kanser kayıt verileri incelenerek tanı araçlarının mevcudiyeti ile CUP oranları arasındaki zamansal değişim ki-kare ve lojistik regresyon analizleriyle değerlendirilecektir.

Makaleyle bağlantısı: Makalenin tartışma bölümünde Neyneva'da 2020 yılında CUP oranının %3.94'e yükselmesinin çatışmaya bağlı tanı altyapısındaki tahribatla ilişkilendirilmesi bulgusundan türetilmiştir(Skelton et al., 2023).