Karma yöntem araştırması incelemesi

Kullanıcı Geri Bildirimlerine Dayalı Güncellenmiş Uygulama Araştırması Birleşik Çerçevesi (CFIR 2.0)

Uygulama bilimi alanında kanıta dayalı müdahalelerin gerçek dünya ortamlarında başarıyla hayata geçirilmesi, karmaşık bağlamsal faktörlerin doğru tespiti ve yönetimiyle yakından ilişkilidir. Bu çalışma, CFIR yapısının kullanıcı geri bildirimleri doğrultusunda nasıl yenilendiğini ve teorik olarak nasıl geliştirildiğini incelemektedir.

Makalenin anahtar kelimeleri

Yazar: Laura J. Damschroder et al.
Yayın: Implementation Science
Tarih: 2022-10-29
DOI: 10.1186/s13012-022-01245-0

Makalenin Kapsamı ve Akademik İçeriği

Uygulama bilimi disiplininde kanıta dayalı klinik ve toplumsal müdahalelerin hizmet sunum süreçlerine entegre edilmesi, büyük ölçüde uygulama ortamındaki dinamik bağlamsal faktörlerin doğru tespiti ve yönetimiyle mümkündür. 2009 yılında geliştirilen Uygulama Araştırması Birleşik Çerçevesi (CFIR), bağlamsal engelleyici ve kolaylaştırıcıları sistematik biçimde kategorize eden en yaygın belirleyici çerçevelerden biri haline gelmiştir. Bununla birlikte, geçen on yılı aşkın sürede disiplinin olgunlaşması, yeniliklerin türlerinin çeşitlenmesi ve uygulama sürecinde hakkaniyet ile yenilik alıcılarının merkeziliğine verilen önemin artması, çerçevenin ampirik ve teorik açıdan güncellenmesi ihtiyacını ortaya çıkarmıştır.

Çalışmanın temel amacı, deneyimli CFIR kullanıcılarının saha deneyimleri ve akademik eleştirileri doğrultusunda çerçevenin güncellenmesini sağlamaktır. Bu doğrultuda iki aşamalı bir karma yöntem yaklaşımı izlenmiştir: İlk olarak SCOPUS ve Web of Science veri tabanlarında 2009-2020 yılları arasında yayınlanan 376 makale taranmış ve CFIR hakkında doğrudan geri bildirim içeren 59 çalışma detaylı analize tabi tutulmuştur. İkinci aşamada, tespit edilen 334 sorumlu yazara anket gönderilmiş ve 134 yazardan (%40 katılım oranı) çerçevenin uygulanabilirliği, karmaşıklığı ve nitel bileşenleri hakkında nicel ve nitel veri toplanmıştır. Elde edilen veriler matris analizi ve fikir birliği (konsensüs) toplantılarıyla değerlendirilerek CFIR 2.0 yapısı şekillendirilmiştir.

Anket bulguları, katılımcıların büyük çoğunluğunun (%81) çerçevenin farklı yenilik türlerine uygulanabilirliğini ve engelleyicileri raporlamadaki faydasını (%77) onayladığını, ancak %58'inin çerçevenin gerektiğinden daha karmaşık olduğunu düşündüğünü göstermiştir. Yapılan güncellemeler sonuçunda CFIR; Yenilik, Dış Ortam, İç Ortam, Bireyler ve Uygulama Süreci olmak üzere 5 ana alanda 48 boyut ve 19 alt boyuttan oluşan kapsayıcı bir yapıya dönüştürülmüştür. Yenilik Alıcıları (Innovation Recipients) ve Yenilik Sunucuları (Innovation Deliverers) rolleri netleştirilmiş; Dış Ortam ve İç Ortam boyutlarına hakkaniyeti (equity) temsil eden Yerel Koşullar, Yerel Tutumlar ve İnsani Eşitlik Odaklılık gibi yeni alt boyutlar eklenmiştir. Ayrıca Bireyler alanı Rol ve Özellikler şeklinde iki alt alana ayrılarak COM-B sistemiyle entegre edilmiştir.

Bu çalışma, uygulama biliminde teorilerin sabit ve değiştirilemez yapılar olmadığını, aksine ampirik uygulamalarla sürekli yenilenen yaşayan sistemler olduğunu kanıtlamaktadır. Çerçevenin güncellenmiş versiyonu, öncül çalışmalardaki kavramsal muğlaklıkları giderirken kavramların geçmiş çalışmalarla eşleştirilebilmesine (longitudinal mapping) imkân tanıyarak boylamsal tutarlılığı korumaktadır. Araştırmacılar ve uygulayıcılar için CFIR 2.0, karmaşık sağlık ve kamu hizmeti müdahalelerinde bağlamsal engelleri doğru belirleme, müdahale stratejilerini bağlama uyarlama ve uygulama süreçlerinde sosyal hakkaniyeti gözetme hususunda kapsamlı ve esnek bir rehber sunmaktadır.

Araştırmanın amacı

Bu çalışmanın amacı, güncellenmiş CFIR çerçevesini bilgilendirmek ve geliştirmek üzere deneyimli CFIR kullanıcılarından sistemli literatür taraması ve anket yoluyla geri bildirim toplamaktır(Damschroder et al., 2022).

İnceleme ve modelleme yöntemi

Bu çalışma, karma yöntem yaklaşımı benimseyerek hem sistemli bir literatür taraması hem de deneyimli kullanıcıların katıldığı geniş kapsamlı bir anket uygulaması yoluyla verileri birleştiren metodolojik bir güncelleme tasarımı sunmaktadır(Damschroder et al., 2022).

Kuramsal ve kavramsal çerçeve

Çalışma, uygulama bilimindeki belirleyici çerçevelere (determinant frameworks) ve kuram inşa etmenin yinelemeli ve yinelemeli (iterative and recursive) doğasına dayanmaktadır. Flottorp ve arkadaşlarının belirleyici çerçevelere yönelik duyarlılık/sezişsellik (sensibility) kriterleri ve Michie ve arkadaşlarının COM-B (Yetenek, Fırsat, Motivasyon) davranış değişim sistemi kuramsal yapının temelini oluşturmaktadır.

Makalenin ele aldığı literatür

Çalışma, 2009 yılından itibaren yayınlanan CFIR odaklı ampirik ve teorik literatürü, Kirk ve arkadaşlarının CFIR kullanımına dair sistematik derlemesini, Flottorp ve arkadaşlarının çerçeve değerlendirme kriterlerini, Michie ve arkadaşlarının COM-B modelini ve uygulama biliminde hakkaniyet (equity) ile ilgili güncel tartışmaları ele almaktadır.

Araştırma Tasarımı

Evren veya inceleme alanı: Uygulama Araştırması Birlesik Çerçevesini bilimsel çalışmalarında kullanmis olan yayinlanmis makalelerin yazarlari ve ilgili literatüre ait yayin havuzu.
Örneklem veya araştırma materyali: Tarama sonuçunda baslik veya ozunde çerçeveyi içeren 376 makale ile anket çalışmasini tamamlayan 134 karsilikli yazar.
Veri toplama süreci: Scopus ve Web of Science veri tabanlarindan gerceklestirilen sistematik arama ve yazarlara gonderilen çevrimici anket uygulamasi.
Veri analiz yöntemi: Kapali ucli anket maddeleri için tanımlayici istatistikler, acik ucli yanitlar ile literatür metinleri için ise analistler arasinda fikir birligine dayalı tema analizi.

uygulama araştırmasi birlesik çerçevesikullanici geri bildirimiuygulanabilirlik ve kullanisllikçerçeve guncellemeleriuygulama bağlamı

Araştırmanın Bulguları

Sistematik arama sonuçunda elde edilen makalelerin baslik veya ozunde çerçeveye yer verdigi ve yazarlarin onemli bir kisminin anket çalışmasini tamamlayarak deneyimlerini paylastigi gorulmustur(Damschroder et al., 2022).

Çerçevenin farklı ortamlarda uygulanabilirligi ve raporlama aracı olarak kullanisliligi katılımcıların çogunlugu tarafindan olumlu derecelendirilmistir(Damschroder et al., 2022, s. 4).

Katılımcıların onemli bir bolumu mevcut çerçevenin gereginden fazla karmasik oldugunu belirtirken, hemen hemen tum respondentler yapiya yeni bilesenler eklenmesi yonunde gorus bildirmistir(Damschroder et al., 2022, s. 4).

Yapilan düzenlemeler neticesinde yenilik kavrami, uygulayicilar ve alicilar gibi temel tanımlar gozden gecirilmis, ayrıca equity ve yerel kosullar gibi eksik temalar çerçeveye dahil edilmiştir(Damschroder et al., 2022, s. 4).

Bulguların Tartışılması ve Araştırmanın Sonucu

Bulguların Yazarlar Tarafından Yorumlanışı

Elde edilen bulgular, deneyimli araştırmacilarin çerçevenin genel yararliligini olumlu değerlendirdigine ancak yapısal karmasiklik ve eksik bilesenler konusunda onemli geri bildirimler sunduguna isaret etmektedir.

Yazarlar bu elestirileri dikkate alarak kavramlari sadelestirmis, yenilik ve uygulama süreçi arasindaki sınırlari netlestirmis ve esitlik gibi kritik temalari yeni surume entegre etmistir.

Tartisma bolumunde, bu geliştirmelerin diğer determinant çerçeveleriyle olan ilişkisi incelenmis ve alanin olgunlasmasi adina teorilerin sabit degil yinelemeli olarak gelismesi gerektigi vurgulanmistir.

Sonuç olarak, sunulan guncel çerçeve gecmis çalışmalarla tutarliligi surdururken bilimsel ilerlemeyi destekleyen canli ve ortak bir basvuru kaynagi olma niteligi tasimaktadir.

Bulguların Önceki Araştırmalarla Karşılaştırılması

Yazarlar guncellenen çerçevenin daha once eksik kalan bazi boyutlari artik tamamen karsiladigini, dis bağlam genisletmelerinin diğer politika ve uygulama modelleriyle uyum sağladigini belirtmektedir(Damschroder et al., 2022, s. 11).

Sonuç Bölümünün Sunduğu Çıkarımlar

Bu çalışmada elde edilen guncellemeler, buyuyen bir kullanici toplulugunun geribildirimlerini yansitmakta olup, yeni surum eski yapiyla boylamsal tutarliligi koruyarak gelecekteki uygulama araştırmalari için ortak bir kaynak olarak sunulmaktadir(Damschroder et al., 2022, s. 13).

Literatür Taraması İçin Sunduğu Çerçeve

Bu çalışma uygulama bilimi literatürunde temel bir referans noktasi olan Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) çerçevesinin on yili askin suredeki kullanim deneyimlerini sentezleyerek revize eden bir kilit makale islevi gormektedir. Mevcut kuramsal yapilarin statik olmadigini ve ampirik geri bildirimlerle evrilmesi gerektigini savunan yazarlar, literatürdeki daginik geri bildirimleri sistematik bir sekilde bir araya getirerek araştırmacilara daha kapsamli ve guncel bir arac sunmaktadir. Özellikle uygulama basarisizliginin nedenlerini bağlamsal faktorler üzerinden açıklayan belirleyici çerçeveler kategorisinde, CFIR'in kapsayiciligini artirarak bilimsel tartismalari yeni bir duzleme tasimaktadir. Çalışma, kuramsal gelişimin sadece yeni modeller uretmekle degil, mevcut modellerin kullanici ihtiyaclarina gore rafine edilmesiyle sağlanacagini kanıtlar niteliktedir.

Makale, Damschroder ve arkadaslarinin 2009 yilinda yayimladigi orijinal CFIR çalışmasinin doğrudan bir devami ve kapsamli bir revizyonu niteligindedir. Orijinal çerçevenin sundugu bes ana alani korumakla birlikte, literatürdeki elestirileri dikkate alarak Michie ve arkadaslarinin COM-B sistemi gibi davranış değişimi kuramlarini Individuals alanina entegre etmistir. Ayrıca, yenilik (innovation) ile uygulama stratejisi arasindaki kavramsal karmasayi gidermek amaciyla Rogers'in yeniliklerin yayılımi kuramindan ve diğer guncel uygulama bilimi terminolojilerinden yararlanarak tanımlari netlestirmistir. Önceki çalışmalarda eksikligi hissedilen hasta/alici merkezli yaklaşimi ve sosyal esitlik unsurlarini çerçeveye dahil ederek, Kirk ve arkadaslarinin 2015 yilindaki sistematik incelemesinde saptanan uygulama bosluklarini doldurmayi hedeflemektedir.

Literatür taramasi yapan bir araştırmaci için bu çalışma, uygulama bağlamina dair 48 farklı bileseni ve bunlarin birbirleriyle ilişkisini sunarak sistematik bir siniflandirma rehberi sağlamaktadir. Çalışmanın en buyuk katkısi, uygulama süreçlerindeki basari ve basarisizliklarin sadece bireysel degil, kurumsal ve toplumsal duzeylerdeki karmasik etkileşimlerden kaynaklandigini göstermesi ve bu etkileşimleri analiz etmek için standartlastirilmis bir dil sunmasidir. Ayrıca, uygulama sonuçları ile belirleyiciler arasindaki ayrimi netlestiren ek dokumanlar sağlayarak, literatürde sikca gorulen kavramsal polysemy (cok anlamlilik) sorununu cozmeye yardimci olmaktadir. Araştırmacilara eski çalışmalarla boylamsal karşılaştırma yapma imkâni taniyan haritalama tablolari sunmasi, literatür taramalarinin gecerliligini ve derinligini artiran onemli bir metodolojik katkı olarak değerlendirilmektedir.

Kaynakça

Nilsen, P., & Bernhardsson, S. (2019). Context matters in implementation science: a scoping review of determinant frameworks that describe contextual determinants for implementation outcomes. BMC Health Services Research, 19(1), 189.

Tez ve Makale Araştırmalarında Kullanım

Makalenin doğrulanmış yöntemi, bulguları ve kuramsal çerçevesi; tez ve makale çalışmalarında kullanılacağı bölümle birlikte aşağıdaki üç araştırma taslağına dönüştürülmüştür.

Tez veya makalede kullanım · Kavramsal Çerçeve

Uygulama bağlami dinamik ve cok katmanli bir yapiya sahip olup, basariyi etkileyen belirleyiciler sistematik olarak siniflandirilmalidir.

Yazarin bağlamsal faktorlerin gercek dunyada uygulama cabalarina karsi veya lehine çalışan gucler oldugu iddiasini desteklemek için kullanılir(Damschroder et al., 2022, s. 2).

Klinik Uygulamalarda Sosyal Esitlik Belirleyicilerinin CFIR 2.0 Çerçevesiyle Analizi

Araştırma sorusu: Sağlık hizmetlerine erisimde karsilasilan bariyerlerin CFIR 2.0'da yeni tanımlanan Human Equality-Centeredness bileseniyle ilişkisi nedir?
Yöntem taslağı: Nitel betimsel bir tasarim kullanılarak, dezavantajli gruplara hizmet veren klinik personeli ile derinlemesine gorusmeler yapilir. Veriler CFIR 2.0'in Inner Setting alanindaki Culture alt bilesenlerine gore içerik analizine tabi tutulur. Örneklem buyuklugu veri doygunluguna ulasana kadar artirilir.

Makaleyle bağlantısı: Makalenin esitlik belirleyicilerini çerçeveye dahil etme ve yenilik alicilarini merkeze alma vurgusundan (PDF sayfa 1) yola cikilmistir(Damschroder et al., 2022).

Tez veya makalede kullanım · Yöntem

Nitel verilerin kodlanmasinda ve uygulama engellerinin kategorize edilmesinde CFIR 2.0 taksonomisi kullanılmalidir.

Makalenin sundugu 48 bilesenlik guncel liste, veri analizi sirasinda kodlama protokolu oluşturmak için temel alinabilir(Damschroder et al., 2022).

Dijital Sağlık Müdahalelerinde Yenilik ve Uygulama Stratejisi Ayriminin Sonuçlara Etkisi

Araştırma sorusu: Uygulayicilar tarafindan yenilik ile uygulama stratejisi arasindaki sınırlarin belirsiz algilanmasi, müdahaleye sadakati nasıl etkilemektedir?
Yöntem taslağı: Coklu vaka çalışmasi yurutulur. Müdahaleyi tasarlayanlar ve uygulayanlarla yapilan gorusmelerde, CFIR 2.0 Innovation Domain kriterleri kullanılarak yenilik bilesenleri ile uygulama stratejileri ayristirilir. Sadakat (fidelity) ölçumleriyle bu algi farklıligi arasindaki korelasyon incelenir.

Makaleyle bağlantısı: Yazarlarin yenilik ile uygulama stratejisi arasindaki temiz olmayan sınırlarin karmasikliga yol actigi tespiti (PDF sayfa 8) üzerine kurgulanmistir(Damschroder et al., 2022).

Tez veya makalede kullanım · Tartisma

Uygulama basarisi, sadece teknik mükemmellige degil, yenilik alicilarinin (recipients) merkeze alinmasina ve sosyal esitlige bağlıdir.

Bulgularin yorumlanmasinda, yenilik alicilarinin ve esitlik belirleyicilerinin çerçeveye yeni eklenen onemli unsurlar oldugu vurgulanarak karşılaştırma yapilir(Damschroder et al., 2022).

Düsük Kaynakli Ortamlarda Yerel Kosullarin Uygulama Basarisindaki Rolu

Araştırma sorusu: Düsük ve orta gelirli ulkelerdeki (LMIC) ekonomik ve teknolojik kosullar, CFIR 2.0'in Outer Setting alanindaki Local Conditions bileseniyle nasıl açıklanabilir?
Yöntem taslağı: Sistematik bir inceleme veya saha çalışmasi tasarlanir. Belirli bir sağlık müdahalesinin LMIC bağlamindaki uygulamasinda, Outer Setting altindaki Local Conditions ve Financing bilesenleri veri toplama araclarinin (anket/gorusme formu) temelini oluşturur. Analizde bağlamsal kisitlarin hiyerarsisi cikarilir.

Makaleyle bağlantısı: Yazarlarin Outer Setting alanini geliştirme ve LMIC bağlamlarindaki kaynak kisitlarini yakalama ihtiyacina dair açıklamalarindan (PDF sayfa 9) türetilmistir(Damschroder et al., 2022, s. 2).