Somali'de Sağlık Sisteminin Uygulanması ve Yeni Federalizm: Zorluklar ve Fırsatlar

Çatışma sonrası devlet yapısının yeniden inşasında kamu hizmetlerinin organizasyonu kritik bir rol oynamaktadır. Yirmi yılı aşkın süren iç savaşın ardından Somali, 2004 yılından itibaren kademeli olarak federal bir yönetim modelini benimsemiş ve 2012 yılıyla birlikte bölgesel eyaletlerin kurulmasıyla federal yapının somut uygulamalarına geçilmiştir. Ancak uzun süren çatışmalar sağlık altyapısını büyük ölçüde tahrip etmiş, sağlık personelinin göç etmesine neden olmuş ve toplumun sağlık hizmetlerine erişimini son derece kısıtlamıştır. Siyasi otoritenin federal hükümet, eyaletler ve bölgesel yönetimler arasında bölünmesi, sağlık politikalarının uygulanmasında yetki karmaşasına ve standart eksikliğine yol açmaktadır. Bu durum, kamu sağlığı alanında bölgesel eşitsizliklerin derinleşmesine ve özellikle kırsal alanlarda hizmet sunumunun yetersiz kalmasına sebebiyet vermektedir.

İncelemede betimsel ve nitel perspekif yaklaşımı benimsenerek Somali sağlık sisteminin mevcut durumu, tarihsel gelişimi ve federalizmle gelen yapısal dinamikleri ikincil veriler ile literatür sentezi yoluyla çözümlenmektedir. Ülke genelinde tespit edilen 846 sağlık tesisinin dağılımı, kamu sağlık harcamalarının düşüklüğü ve nitelikli insan kaynağındaki ağır eksiklikler analize dahil edilmiştir. Mevcut yapıda 10.000 kişiye düşen hemşire, ebe ve doktor sayısının 4'ün altında kalması, asgari sağlık hizmeti eşiğini yakalamak için yaklaşık 24.000 ek sağlık çalışanına ihtiyaç duyulduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca kamu finansmanının yetersizliği sebebiyle sağlık harcamalarının büyük oranda hanehalkı cebinden yapılan ödemeler ve uluslararası donor yardımlarıyla karşılanması, sistemin sürdürülebilirliğini ve hakkaniyetini zorlaştıran temel unsurlar arasında yer almaktadır.

Elde edilen değerlendirmeler, federal yapının getirdiği idari merkeziyetsizleşmenin, standart sağlık politikalarının oluşturulmasını zorlaştırdığını ve sağlık hizmetlerinde parçalanmaya (fragmentation) yol açtığını göstermektedir. Özel sektörün sağlık piyasasındaki hakimiyeti ve şehir merkezli hizmet anlayışı, göçebeler ve kırsal nüfus ile ülke içinde yerinden edilmiş kişilerin (IDP) nitelikli bakımdan mahrum kalmasına yol açmaktadır. Bununla birlikte, Fildişi Sahili gibi iç savaş sonrası toparlanma deneyimi yaşayan ülkelerin örnekleri ve Somaliland gibi nispeten istikrarlı bölgelerde sağlanan kurumsal ilerlemeler, güvenlik ve yönetişim kapasitesinin artırılması durumunda sağlık sisteminin hızla toparlanabileceğine işaret etmektedir. Kamu ile özel sektör arasında erken aşamada kurulacak koordinasyon mekanizmaları, hizmet sunumundaki dağınıklığı önleme potansiyeline sahiptir.

Sonuç olarak çalışma, Somali'de evrensel sağlık kapsayıcılığına ulaşılabilmesi için federal yönetim ilkeleri ile merkeziyetsiz idari pratiklerin dengeli bir biçimde harmanlanması gerektiğini vurgulamaktadır. Ulusal düzeyde standart müfredat ve mevzuat düzenlemelerinin yapılması, sağlık çalışanlarının eğitilmesi ve bölgesel ihtiyaçlara dayalı stratejik planlamaların devreye sokulması önerilmektedir. Literatür açısından bu analiz, kırılgan ve çatışma sonrası devletlerde federalizmin kamu sağlığı yönetişimi üzerindeki etkilerini somut verilerle ve tarihsel bir perspektifle sunması bakımından önem taşımaktadır. Gelinen noktada, donör bağımlılığını azaltan ve yerel toplulukların katılımını sağlayan kamu-özel ortaklığı modellerinin geliştirilmesi, gelecekteki tez ve araştırma projeleri için temel bir inceleme alanı sunmaktadır.