Somali'de Sağlık Sisteminin Uygulanması ve Yeni Federalizm: Zorluklar ve Fırsatlar

Çatışma sonrası devlet yapısının yeniden inşasında kamu hizmetlerinin organizasyonu kritik bir rol oynamaktadır. Yirmi yılı aşkın süren iç savaşın ardından Somali, 2004 yılından itibaren kademeli olarak federal bir yönetim modelini benimsemiş ve 2012 yılıyla birlikte bölgesel eyaletlerin kurulmasıyla federal yapının somut uygulamalarına geçilmiştir. Ancak uzun süren çatışmalar sağlık altyapısını büyük ölçüde tahrip etmiş, sağlık personelinin göç etmesine neden olmuş ve toplumun sağlık hizmetlerine erişimini son derece kısıtlamıştır. Siyasi otoritenin federal hükümet, eyaletler ve bölgesel yönetimler arasında bölünmesi, sağlık politikalarının uygulanmasında yetki karmaşasına ve standart eksikliğine yol açmaktadır. Bu durum, kamu sağlığı alanında bölgesel eşitsizliklerin derinleşmesine ve özellikle kırsal alanlarda hizmet sunumunun yetersiz kalmasına sebebiyet vermektedir.

İncelemede betimsel ve nitel perspekif yaklaşımı benimsenerek Somali sağlık sisteminin mevcut durumu, tarihsel gelişimi ve federalizmle gelen yapısal dinamikleri ikincil veriler ile literatür sentezi yoluyla çözümlenmektedir. Ülke genelinde tespit edilen 846 sağlık tesisinin dağılımı, kamu sağlık harcamalarının düşüklüğü ve nitelikli insan kaynağındaki ağır eksiklikler analize dahil edilmiştir. Mevcut yapıda 10.000 kişiye düşen hemşire, ebe ve doktor sayısının 4'ün altında kalması, asgari sağlık hizmeti eşiğini yakalamak için yaklaşık 24.000 ek sağlık çalışanına ihtiyaç duyulduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca kamu finansmanının yetersizliği sebebiyle sağlık harcamalarının büyük oranda hanehalkı cebinden yapılan ödemeler ve uluslararası donor yardımlarıyla karşılanması, sistemin sürdürülebilirliğini ve hakkaniyetini zorlaştıran temel unsurlar arasında yer almaktadır.

Elde edilen değerlendirmeler, federal yapının getirdiği idari merkeziyetsizleşmenin, standart sağlık politikalarının oluşturulmasını zorlaştırdığını ve sağlık hizmetlerinde parçalanmaya (fragmentation) yol açtığını göstermektedir. Özel sektörün sağlık piyasasındaki hakimiyeti ve şehir merkezli hizmet anlayışı, göçebeler ve kırsal nüfus ile ülke içinde yerinden edilmiş kişilerin (IDP) nitelikli bakımdan mahrum kalmasına yol açmaktadır. Bununla birlikte, Fildişi Sahili gibi iç savaş sonrası toparlanma deneyimi yaşayan ülkelerin örnekleri ve Somaliland gibi nispeten istikrarlı bölgelerde sağlanan kurumsal ilerlemeler, güvenlik ve yönetişim kapasitesinin artırılması durumunda sağlık sisteminin hızla toparlanabileceğine işaret etmektedir. Kamu ile özel sektör arasında erken aşamada kurulacak koordinasyon mekanizmaları, hizmet sunumundaki dağınıklığı önleme potansiyeline sahiptir.

Sonuç olarak çalışma, Somali'de evrensel sağlık kapsayıcılığına ulaşılabilmesi için federal yönetim ilkeleri ile merkeziyetsiz idari pratiklerin dengeli bir biçimde harmanlanması gerektiğini vurgulamaktadır. Ulusal düzeyde standart müfredat ve mevzuat düzenlemelerinin yapılması, sağlık çalışanlarının eğitilmesi ve bölgesel ihtiyaçlara dayalı stratejik planlamaların devreye sokulması önerilmektedir. Literatür açısından bu analiz, kırılgan ve çatışma sonrası devletlerde federalizmin kamu sağlığı yönetişimi üzerindeki etkilerini somut verilerle ve tarihsel bir perspektifle sunması bakımından önem taşımaktadır. Gelinen noktada, donör bağımlılığını azaltan ve yerel toplulukların katılımını sağlayan kamu-özel ortaklığı modellerinin geliştirilmesi, gelecekteki tez ve araştırma projeleri için temel bir inceleme alanı sunmaktadır.

Somali sağlık sisteminin mevcut durumu, onlarca yıl süren çatışmaların yarattığı ağır altyapı tahribatını, nitelikli insan kaynağı yetersizliğini ve hizmetlerin kent merkezlerinde yoğunlaşması nedeniyle kırsal nüfusun sağlık hizmetlerinden yoksun kalmasını açıkça ortaya koymaktadır.

Yazarlar bu tabloyu, federal hükümet ile bölgesel yönetimler arasındaki yetki paylaşımının net olmaması, finansman kaynaklarının cepten harcamalara ve dış yardımlara bağımlılığı ve idari koordinasyon eksikliği ile açıklamaktadır.

Tartışma bölümünde Fildişi Sahili gibi çatışma sonrası toparlanma süreci geçiren diğer ülkelerin deneyimleriyle karşılaştırma yapılarak, güvenlik ve yönetişimin güçlendiği Somaliland gibi yerel başarı örneklerinin ulusal sağlık reformlarına model oluşturabileceği vurgulanmaktadır.

Sonuç olarak, federalizmin getirdiği merkeziyetsizleşme avantajlarının sağlık sistemine yansıtılabilmesi için özel sektörün düzenlenmesi, sağlık eğitim müfredatının standartlaştırılması ve kamu-özel ortaklıklarının sürdürülebilir bir çerçeveye oturtulması gerektiği ifade edilmektedir.

Yazarlar Fildişi Sahili'ndeki çatışma sonrası sağlık reformlarını inceleyen çalışmaya atıfta bulunarak, iç savaş sonrası dönemde sağlık personelinin kaçışı ve altyapı çöküşünün ardından uygulanan ulusal sağlık kalkınma planlarının Somali için nasıl dersler içerdiğini ve yerel yönetişim başarılarıyla nasıl desteklenebileceğini tartışmaktadır (Said & Кича, 2024).

Bu çalışma, çatışma sonrası kırılgan devlet yapılarında siyasi federalizm ile sağlık yönetişimi arasındaki etkileşimi nitel perspektiften çözümleyen betimsel ve kavramsal bir derleme/perspektif işlevi görmektedir. Somali örneği üzerinden, yirmi yılı aşkın iç savaşın ardından kurulan yeni federal devlet yapısının sağlık hizmeti sunumu, mevzuat düzenlemeleri, personel dağılımı ve finansman mekanizmaları üzerindeki çok boyutlu etkilerini bütüncül bir çerçevede tartışmaktadır. Kamu sağlığı literatüründe özellikle merkez ile bölgesel devletler arasındaki idari koordinasyonsuzlukların hizmet sunumunda yarattığı parçalanmayı görünür kılmakta ve merkeziyetsizleşme süreçlerinin teorik vaatleri ile sahadaki uygulama engelleri arasındaki mesafeyi Somaliland ve Fildişi Sahili gibi karşılaştırmalı örneklerle somutlaştırmaktadır.

Çalışma, çatışma sonrası devlet inşası ve kamu sağlığı reformlarına odaklanan önceki literatürü temel alarak Somali'nin 2004 öncesi ve sonrası geçirdiği tarihsel dönüşümü devamlılık ve kopuşlar ekseninde konumlandırmaktadır. Çatışma sonrası ülkelerde sağlık sistemlerinin yeniden yapılandırılmasını ele alan Kruk ve arkadaşlarının (2010) kuramsal çerçevesini ve Fildişi Sahili'nin savaş sonrası toparlanma deneyimlerini inceleyen Gaber ve Patel'in (2013) bulgularını genişletmektedir. Önceki yayınlarda daha çok güvenlik veya genel siyasi yapılanma boyutuyla ele alınan Somali federalizmini, bu çalışmada doğrudan sağlık hizmetlerinin erişilebilirliği, insan kaynağı açığı ve özel sektörün denetimsiz genişlemesi gibi somut kamu sağlığı çıktılarıyla ilişkilendirerek literatürdeki ampirik boşluğu doldurmaya katkı sağlamaktadır.

Literatür taraması yapacak araştırmacılar için bu eser, Somali sağlık sisteminin 1960'lardan günümüze geçirdiği tarihsel evrimi kronolojik bir çizelge halinde sunarak arka plan bilgisini derli toplu biçimde sağlamaktadır. Ayrıca federalizmin sağlık yönetişiminde yarattığı bölgesel mevzuat farklılıkları, kaynak dağılımı adaletsizlikleri ve cepten yapılan sağlık harcamalarının sürdürülemezliği gibi temel sorunsalları kavramsallaştırmaktadır. Çalışma, sağlık sistemini güçlendirme çabalarında kamu-özel sektör işbirliğinin, müfredat harmonize edilmesinin ve ulusal düzeyde bağlayıcı sağlık politikalarının oluşturulmasının evrensel sağlık kapsayıcılığına ulaşmadaki kritik rolünü vurgulayarak gelecek taramalar için teorik ve ampirik bir referans noktası sunmaktadır.