Birleşik Krallık'ta Ruh Sağlığı Hizmetlerindeki Etnik Eşitsizlikleri Anlamak: Bir Meta-Etnografi Çalışması

Birleşik Krallık ve Küresel Kuzey genelinde etnik azınlık gruplarının ruh sağlığı hizmetlerine erişiminde, hizmet deneyimlerinde ve klinik sonuçlarında gözlemlenen derin eşitsizlikler elli yılı aşkın süredir belgelenmektedir. Beyaz Britanyalı nüfusa kıyasla etnik azınlık bireylerinin birincil basamak ruh sağlığı hizmetlerinden daha az yararlandığı, buna karşın kriz yolları, zorunlu yatışlar ve cezai/adli mekanizmalar üzerinden sağlık sistemine giriş yaptığı açıkça bilinmektedir. Yasal düzenlemeler ve politika müdahalelerine rağmen bu alandaki ilerlemenin son derece sınırlı kalması, eşitsizliklerin ardında yatan temel mekanizmaların ve kurumsal dinamiklerin tam olarak anlaşılamadığını göstermektedir. Bu bağlamda, sorunun yalnızca bireysel düzeydeki engelleyicilerle açıklanamayacağı, sistemik ve kurumsal düzeydeki ırkçılık ile epistemolojik uyumsuzlukların bütüncül biçimde incelenmesi gerektiği ortadadır.

Bu çalışma, etnik azınlıkların birincil basamak ruh sağlığı hizmetlerinde neden yetersiz temsil edildiğini ve kriz yollarında neden aşırı temsil edildiğini kavramsal düzeyde açıklamak amacıyla yürütülen nitel bir kanıt sentezidir. Yöntemsel olarak Noblit ve Hare tarafından geliştirilen ve eMERGe bildirim yönergeleriyle güncellenen meta-etnografi yaklaşımı benimsenmiştir. Ekim 2022 tarihine kadar altı ana veri tabanından ve gri literatürden derlenen, Birleşik Krallık bağlamındaki 66 nitel araştırma incelemeye alınmıştır. Verilerin çözümlemesinde karşılıklı, çürütücü ve argüman çizgisi analizi yaklaşımları kullanılarak çalışmalar arasındaki uyuşma ve ayrışma noktaları taranmıştır. Ayrıca araştırma sürecinin her aşamasına hizmet kullanıcıları, hasta yakınları ve klinik uygulayıcılardan oluşan 10 kişilik bir danışma kurulu aktif olarak dahil edilmiş ve analitik bulguların yaşanmış deneyimlerle doğrulaması sağlanmıştır.

Sentez sonuçları, mevcut kamusal ruh sağlığı hizmetlerinin monokültürel, tek tipçi ve avrupa merkezci tıbbi değerlendirme çerçevelerine dayanmasının etnik azınlıklar için kişiselleştirilmiş bakımın önünde en büyük engeli oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Bireylerin yaşadığı ruhsal sıkıntıların göç stresi, sistemik ırkçılık, toplumsal dışlanma ve karmaşık travmalarla ilişkisi göz ardı edilmekte; bu durum hastalar tarafından epistemolojik adaletsizlik ve tanıklık adaletsizliği olarak deneyimlenmektedir. Tıbbi tanıların doğrudan birer damgalama aracına dönüşmesi ve kurumsal ırkçılık deneyimleri, azınlık gruplarında hizmetlere karşı derin bir güvensizlik ve tıbbi zarar görme korkusu yaratmaktadır. Sonuç olarak bireyler ana akım ruh sağlığı hizmetlerinden kaçınmakta, kriz anına kadar yardım aramamakta veya alternatif desteği sivil toplum kuruluşlarında ve topluluk ağlarında aramaktadır.

Yapılan meta-etnografik çözümleme, etnik eşitsizliklerle mücadelede mevcut hizmet yapılarında yüzeysel iyileştirmeler yapmanın yetersiz olduğunu ve köklü bir zihniyet değişimine ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Yazarlar, geleneksel semptom odaklı tıp modelinden, bireyin toplumsal, kültürel ve inanç dünyasını kapsayan bütüncül, ırkçılık karşıtı ve toplumsal bakım modellerine geçilmesini önermektedir. Bu araştırma, literatür taraması yapan Türk araştırmacılar için etnik ve toplumsal azınlıkların sağlık hizmeti kullanımındaki engelleri değerlendirmede teorik bir zemin sunmaktadır. Bireysel özellikleri ham etnik kategoriler yerine ırkçılık, göç, inanç ve travma gibi kesişimsel boyutlarla ele almanın nitel ve ampirik araştırmalara sağlayacağı katkı açıkça vurgulanmaktadır.

Sentez bulguları, etnik azınlık gruplarından gelen bireylerin yasal ruh sağlığı hizmetlerinde yaşadıkları olumsuz tecrübelerin rastlantısal olmadığını, aksine Avrupamerkezci ve biyomedikal odaklı dar değerlendirme kalıplarından kaynaklandığını göstermektedir. Bireylerin ruhsal sıkıntılarını göç stresi, sistemik ayrımcılık veya karmaşık travmalarla açıklama çabaları klinik değerlendirmelerde karşılık bulmamakta ve bu durum hastalar tarafından kurumsal bir epistemik adaletsizlik olarak algılanmaktadır.

Yazarlar bu durumu, resmi ruh sağlığı sisteminin bireyi toplumsal ve tarihsel bağlamından kopararak yalnızca tıbbi semptom ve etiketlere indirgemesiyle açıklamaktadır. Biyomedikal modelin egemenliği, azınlık gruplarının inanç, değer ve toplumsal destek mekanizmalarını dışlamakta; bu da hizmet kullanıcılarında zarar görme, damgalanma ve güven kaybı oluşturarak kriz anına kadar kurumlardan kaçınma davranışını beslemektedir.

Tartışma kısmında elde edilen bulgular, literatürdeki geniş çaplı epidemiyolojik ve sosyolojik çalışmalarla ilişkilendirilmektedir. Özellikle Kapadia ve arkadaşlarının raporunda vurgulanan yapısal ırkçılık vurgusuyla uyum gösteren sentez, yasal mevzuat ve eşitlik politikalarına rağmen son elli yılda sahada neden anlamlı bir ilerleme kaydedilemediğini kurumsal isteksizlik ve yüzeysel katılım mekanizmaları üzerinden açıklamaktadır.

Sonuç olarak çalışma, etnik eşitsizliklerle mücadelede yüzeysel eşitlik eğitimlerinin yetersiz kaldığını ve hizmet sunumunda köklü bir paradigma değişimine ihtiyaç duyulduğunu vurgulamaktadır. Yasal ruh sağlığı kurumlarının toplumsal ve anti-ırkçı bakım modelleriyle entegre olması, kaba etnik kategoriler yerine kesişimsel deneyimleri merkezine alması ve topluluk temelli çözüm önerilerini otantik biçimde uygulaması gerektiği ifade edilmektedir.

Metodolojik düzeyde Noblit ve Hare'in (1988) klasik yedi aşamalı meta-etnografi modeliyle doğrudan ilişki kurulmuş; birincil ve ikincil yapıların yorumlayıcı çevirisi yapılarak geleneksel derlemelerin ötesinde yeni bir üçüncül kuramsal argüman çizgisi (line of argument) inşa edilmiştir (Bansal et al., 2022).

Nitel veri sentezinde metodolojik niteliği ve şeffaflığı artırmak amacıyla eMERGe raporlama kılavuzu eksiksiz şekilde uygulanmış; böylece kavramsal açıdan zengin 66 nitel çalışmanın sistematik olarak çözümlenmesi ve karşılaştırılması standartlaştırılmıştır (Bansal et al., 2022).

Tartışma bölümünde Kapadia ve arkadaşlarının (2022) NHS Race and Health Observatory bünyesinde yayımladığı hızlı kanıt incelemesiyle paralellik kurulmuş; Birleşik Krallık sağlık sistemindeki etnik eşitsizliklerin temelinde yapısal ve kurumsal ırkçılığın yattığı yönündeki nitel kanıtlar nitel sentez boyutunda doğrulanmıştır (Bansal et al., 2022).

Bu çalışma, Birleşik Krallık'ta elli yılı aşkın süredir belgelenen ancak çözüm üretilemeyen etnik ruh sağlığı eşitsizliklerini incelemek üzere 66 nitel araştırmayı sentezleyen kılavuz niteliğinde bir meta-etnografidir. Makale, etnik azınlık gruplarının birincil basamak sağlık hizmetlerine erişimdeki yetersizliğini ve buna karşın kriz yolları ile zorunlu yatış süreçlerindeki aşırı temsilini sentezleyerek mevcut literatürdeki ampirik dağınıklığı bütüncül bir kuramsal çerçeveye kavuşturmaktadır. Tıbbi hizmetlerin Avrupamerkezci ve indirgemeci doğasını eleştirerek, azınlık topluluklarının yaşadığı güvensizlik ve kaçınma davranışlarının tarihsel ve kurumsal temellerini nitel veriler üzerinden kanıtlamaktadır.

Çalışma, nitel kanıt sentezlerinde eMERGe kılavuz ilkelerini ve Noblit ile Hare'in klasik meta-etnografi basamaklarını temel alarak önceki betimsel derlemelerden ayrılmaktadır. Sadece ampirik bulguları toplamak yerine yorumlayıcı çeviri mekanizmalarını kullanmış, nitel ampirik literatürdeki birinci ve ikinci düzey kavramları birleştirerek üçüncü düzey yeni sentez tiplemeleri üretmiştir. Önceki nitel çalışmalarda sıklıkla münferit engelleyici unsurlar olarak sunulan dil, damgalanma ve erişim güçlüklerini toplumsal ırkçılık, göç stresi ve kurumsal yaptırımlarla ilişkilendirerek bütüncül bir 'çatışma ve kaçınma' çizgisine oturtmuştur.

Çalışma, literatür taraması yapacak araştırmacılara kaba etnik sınıflamaların ötesine geçerek ırkçılık, göç deneyimi, din ve karmaşık travma gibi kesişimsel değişkenleri çözümleme modeline dahil etme olanağı sunmaktadır. Biyomedikal modelin tek başına yetersiz kaldığını, sağlık hizmetlerindeki epistemik adaletsizliklerin hastaların kültürel ve toplumsal rahatsızlık tanımlarını dışlamasından kaynaklandığını göstererek yeni nesil ruh sağlığı politikalarına kuramsal zemin hazırlamaktadır. Ayrıca, hizmetlerin iyileştirilmesinde ortak üretimin (coproduction) yüzeysel kaldığı eleştirisiyle araştırmacılara hakiki katılım mekanizmalarını inceleme çağrısı yapmaktadır.