Kalite Göstergelerinin Kalite İyileştirmede Kullanımı: Hastane Personelinin Perspektifi

Sağlık hizmetlerinde kalitenin ölçülmesi ve izlenmesi, küresel ölçekte sağlık sistemlerinin performansını artırma ve şeffaflığı sağlama amacının temel bir unsurudur. Kalite göstergeleri bir yandan devlet, sigorta kurumları ve hastalar karşısında dış hesap verebilirliği artıran özetleyici amaçlara hizmet ederken, diğer yandan hastane içinde klinik süreçlerin ve bakım standartlarının sürekli geliştirilmesini sağlayan biçimlendirici işlevler üstlenmektedir. Ancak, merkezi otoritelerce belirlenen ve yukarıdan aşağıya bir yaklaşımla yürürlüğe konulan kalite değerlendirme programlarında, göstergelerin sahadaki uygulayıcısı olan klinik ve idari personelin görüşlerinin alınmaması uygulamada ciddi aksaklıklara yol açabilmektedir. Bu durum, göstergelerin teorik geçerliliği ile pratik kullanımı arasında bir kopukluk yaratmakta ve göstergelerin içsel kalite iyileştirme aracı olmaktan ziyade yalnızca dış denetim zorunluluğu olarak algılanmasına neden olmaktadır.

Bu araştırmanın temel amacı, İran genelindeki 48 genel ve uzmanlaşmış hastanede görev yapan 93 ön hat çalışanının (hastane yöneticileri, hemşire yöneticileri, hekimler, hemşireler, kalite iyileştirme ve tıbbi kayıt görevlileri) 27 farklı kalite göstergesine ilişkin görüşlerini incelemektir. Kesitsel bir tasarım taşıyan çalışmada veriler, 2009-2010 yılları arasında uzman paneli tarafından belirlenen 7 örgütsel, 6 klinik süreç ve 12 sonuç göstergesini kapsayan yapılandırılmış bir anket aracılığıyla toplanmıştır. Anket çerçevesinde göstergelerin kullanım düzeyi, algılanan önemi, bilimsel dayanağı, veri bulunabilirliği, veri toplama fizibilitesi, maliyet-yarar dengesi ve yetişmiş personel varlığı olmak üzere yedi ana tema analiz edilmiştir. Elde edilen veriler idari personel, klinik personel ve diğer sağlık profesyonelleri grupları arasında Pearson kay-kare testi kullanılarak istatistiksel heterojenlik bakımından karşılaştırılmıştır.

Araştırma bulguları, katılımcıların ortalama %68'inin hastanelerinde kalite göstergelerini pratik olarak kullandığını bildirdiğini göstermektedir. Gösterge türlerine göre kullanım oranları incelendiğinde; örgütsel göstergelerin %75, sonuç göstergelerinin (hasta merkezlilik %86, hasta güvenliği %72, klinik etkililik %66) ve klinik süreç göstergelerinin ise yalnızca %57 oranında kullanıldığı saptanmıştır. İdari personel ile klinik personel arasında yapılan karşılaştırmada, klinik personelin kalite göstergelerini kullanma oranının idari personele göre anlamlı derecede yüksek olduğu belirlenmiştir. Ayrıca bakanlık tarafından uygulanan zorunlu göstergelerin kullanım oranı %74 iken, gönüllü göstergelerin kullanım oranı %68 olarak ölçülmüştür. Katılımcıların %89'dan fazlası göstergelerin bilimsel arka planını yeterli bulmasına ve %80'den fazlası göstergeleri önemli olarak değerlendirmesine rağmen, yetişmiş personel eksikliği ve klinik süreçlerin izlenmesindeki yetersizlikler pratik kullanımı kısıtlamaktadır.

Çalışmanın tartışma ve sonuç bölümlerinde, kalite göstergelerinin İran hastanelerinde ağırlıklı olarak dış denetim ve hesap verebilirlik amaçlı kullanıldığı, içsel kalite iyileştirme süreçlerine katkısının ise sınırlı kaldığı vurgulanmaktadır. Yazarlar, kalite göstergelerinin biçimlendirici yararlarını artırmak için hastane düzeyinde ortak bir kalite kültürü ile paylaşılan bir sahiplenme duygusunun oluşturulması gerektiğini ifade etmektedir. Literatür taraması açısından bu çalışma, gelişmekte olan ülkelerdeki performans ölçüm sistemlerinin başarısında ön hat çalışanlarının karar süreçlerine katılımının ve özellikle klinik süreç ile etkililik göstergelerine odaklanmanın kritik rolünü ampirik olarak kanıtlamaktadır. Sağlık yönetimi ve hastane akreditasyonu alanında çalışan araştırmacılar için bu eser, top-down uygulamaların sınırlılıklarını gösteren ve alt kademe personelin algılarını ölçen nitelikli bir referans kaynağı niteliğindedir.

Araştırma bulguları, hastane personelinin kalite göstergelerini teorik olarak değerli bulması ile bu araçları günlük iş süreçlerine entegre etmesi arasında belirgin bir uyumsuzluk olduğunu göstermektedir. Yazarlar bu durumu, göstergelerin çoğunlukla yukarıdan aşağıya bir yaklaşımla dikte edilmesine ve personelin bu araçların geliştirilme aşamasına dahil edilmemesine bağlamaktadır.

Klinik ve idari personel arasındaki görüş ayrılıkları, sistemin başarısı için disiplinler arası bir anlayış birliğinin önemini vurgulamaktadır. Klinik personelin gösterge kullanımına daha yatkın olması, bu grubun hasta başındaki süreçlerin doğrudan çıktılarıyla ilgilenmesinden kaynaklanırken; idari personelin klinik süreç göstergelerine olan ilgisizliği, kurum içi kalite kültürü önündeki temel engellerden biri olarak değerlendirilmektedir.

Klinik süreç ve etkililik göstergelerinin kullanımındaki düşüklük, hastanelerin performansını sadece örgütsel çıktılar üzerinden okumaya çalıştığını ortaya koymaktadır. Yazar, bu durumun iyileştirme faaliyetlerinin kalbine inilmesini engellediğini ve klinik sonuçlardaki olumsuzlukların kök nedenlerini belirlemek için süreç odaklı ölçümlerin zorunlu hale getirilmesi gerektiğini savunmaktadır.

Sonuç olarak, sadece zorunlu kılma yoluyla kalite iyileştirme sağlanamayacağı; bunun yerine personelin kendini sistemin sahibi hissettiği, öğrenme odaklı ve cezalandırıcı olmayan bir kurumsal yapının inşa edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Dışsal hesap verebilirlik ile içsel gelişim amaçları arasındaki dengenin kurulması, İran sağlık sistemindeki kalite dönüşümünün anahtarı olarak sunulmaktadır.

Çalışma, Shaller (2004) tarafından yürütülen araştırmalarla uyumlu olarak, hastane personelinin kalite göstergelerini teorik düzeyde bilimsel ve önemli bulmasına rağmen pratikte uygulama noktasında motivasyon ve zaman kısıtları gibi zorluklar yaşadığını ortaya koymaktadır (Hashjin et al., 2014).

Araştırma sonuçları, Weiner ve ark. (2006) tarafından yapılan çalışmalarla paralel şekilde, kalite iyileştirme süreçlerinin başarısı ile uzman personel varlığı ve personel katılımı arasındaki kritik ilişkiyi, İran bağlamındaki personel eksikliği üzerinden doğrulamaktadır (Hashjin et al., 2014).

Makalede sunulan bulgular, De Vos ve ark. (2010) tarafından elde edilen verileri destekler nitelikte olup, klinik süreç ve etkililik göstergelerinin örgütsel göstergelere göre daha az kullanılmasının personel farkındalığı eksikliği ve kanıta dayalı geliştirme zorluklarından kaynaklandığını vurgulamaktadır (Hashjin et al., 2014).

Bu çalışma, gelişmekte olan ülke sağlık sistemlerinde yukarıdan aşağıya dikte edilen kalite gösterge sistemlerinin saha düzeyindeki karşılığını ampirik verilerle çözümleme işlevi görür. Literatürde genellikle gelişmiş ülke deneyimleriyle sınırlı kalan kalite göstergesi algı araştırmalarını, İran örneği üzerinden ampirik bir zemine taşır. Klinik süreç, örgütsel yapı ve klinik sonuç göstergelerinin farklı çalışan grupları arasındaki kullanım ve algı biçimlerini karşılaştırarak, dış hesap verebilirlik ile kurum içi biçimlendirici kalite iyileştirme arasındaki makası görünür kılar.

Çalışma, Donabedian'ın yapı-süreç-sonuç kuramsal modelini temel almakta ve Dünya Sağlık Örgütü'nün PATH projesi ile OECD kalite çerçevelerinden beslenmektedir. Önceki literatürde vurgulanan kalite göstergelerinin teknik geçerliliği hususunun ötesine geçerek, Shortell ve Blumenthal gibi araştırmacıların dikkat çektiği hekim ve klinik personel katılımı eksikliğinin pratik sonuçlarını doğrulamaktadır. Zorunlu ve gönüllü göstergeler arasındaki farkı inceleyerek, sadece mevzuat zorunluluğunun uygulamada başarı getirmeyeceğini, sahiplenme ve kurumsal kültür eksikliğinin uygulama engeli yarattığını gösterir.

Sağlık yönetimi ve kalite iyileştirme literatür taramalarında bu araştırma, kalite politikalarının mevzuat düzeyindeki tasarımı ile saha uygulaması arasındaki makası nicel verilerle ortaya koyan kilit bir referans işlevi görür. Araştırmacılara, hastanelerde içsel kalite kültürünün oluşturulabilmesi için klinik süreç göstergelerine verilen önemin artırılması gerektiğini gösterir. Ayrıca idari ve klinik personel arasındaki algısal ayrışmayı somut verilerle belgeleyerek, gelecekteki nitel ve nicel müdahale araştırmaları için kuramsal bir dayanak sunar.