Küresel, Bölgesel ve Ulusal İnme Yükü ve Risk Faktörleri, 1990-2021: Küresel Hastalık Yükü Çalışması 2021 İçin Sistematik Bir Analiz

Küresel halk sağlığı literatüründe inme ve kardiyovasküler hastalıkların yükü, epidemiyolojik geçiş süreçleri ve sosyo-demografik gelişmişlik düzeyleriyle yakından ilişkilidir. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında yüksek gelirli ülkelerde elde edilen yaşa göre standardize edilmiş inme mortalitesindeki belirgin gerileme, son 10-15 yılda duraklama hatta bazı bölgelerde yeniden yükselme eğilimine girmiştir. Genç yetişkin nüfusta artan yüksek tansiyon, obezite ve diyabet prevalansı ile çevre kirliliği ve iklim değişikliği gibi çevresel faktörler, inme epidemiyolojisinde yeni bir kriz alanına işaret etmektedir. Gelişmekte olan ve düşük gelirli ülkelerde inme hizmetlerine erişim yetersizliği ve yetersiz birincil korunma stratejileri, küresel sağlık eşitsizliklerini daha da derinleştirmektedir. Bu çalışma, 1990 ile 2021 yılları arasındaki dönemi kapsayarak inmenin küresel, bölgesel ve ulusal düzeydeki güncel yükünü ve 23 farklı risk faktörünün bu yük üzerindeki etkisini kapsamlı bir biçimde çözümlemektedir.

Çalışmanın temel amacı, Küresel Hastalık Yükü 2021 (GBD 2021) metodolojisini kullanarak 204 ülke ve bölgede inme insidansı, prevalansı, ölümleri ve sakatlığa ayarlanmış yaşam yılları (DALY) ile bunlara atfedilebilir risk faktörlerini nicel olarak tahmin etmektir. İnme, Dünya Sağlık Örgütü'nün klinik kriterlerine göre tanımlanmış ve iskemik inme, intraserebral kanama ve subaraknoid kanama olmak üzere üç ana patolojik alt tipe ayrılmıştır. İncelemede 3736 yaşamsal kayıt, 147 sözel otopsi, 368 insidans, 346 prevalans ve 7753 risk faktörü maruziyet kaynağı da dahil olmak üzere binlerce veri seti kullanılmıştır. Ölüm tahminlerinde CODEm (Cause of Death Ensemble modelling) yazılımı kullanılırken, sakatlık ve insidans modellemelerinde Bayesçi DisMod-MR 2.1 yazılımından yararlanılmıştır. Risk faktörlerinin inme yüküne katkısı, kuramsal en düşük risk maruziyet düzeyleri (TMREL) referans alınarak nüfus atfedilen payları (PAF) hesaplamasıyla belirlenmiştir.

Elde edilen nicel bulgulara göre inme, 2021 yılında 7.3 milyon ölüm ile iskemik kalp hastalığı ve COVID-19'dan sonra üçüncü önde gelen ölüm nedeni, 160.5 milyon DALY ile ise dördüncü önde gelen sakatlık nedeni olmuştur. 1990-2021 döneminde yaşa göre standardize inme insidansı yüzde 21.8 ve DALY oranları yüzde 38.7 gerilemiş olsa da, nüfus büyümesi ve yaşlanma nedeniyle mutlak inme geçiren kişi sayısı yüzde 70.2, inme ölümleri ise yüzde 44.1 artmıştır. İnme yükünün yüzde 89.4'ü düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmiştir. Bireysel risk faktörleri incelendiğinde, yüksek sistolik kan basıncı yüzde 56.8 ile inme DALY'lerinin en büyük belirleyicisi olmaya devam etmiştir. Bununla birlikte, 1990'dan 2021'e yüksek VKE'ye atfedilen DALY yükünde yüzde 88.2, yüksek ortam sıcaklığına atfedilen yükte yüzde 72.4, yüksek açlık kan şekerinde yüzde 32.1 ve şekerli içecek tüketiminde yüzde 23.4 oranında çarpıcı artışlar saptanmıştır.

Tartışma ve sonuç bölümünde yazarlar, 2015 yılından itibaren inme insidansındaki düşüşün durakladığını ve 70 yaş altı nüfusta inme insidansı ile prevalansının arttığını vurgulamaktadır. Bu durum, özellikle metabolik ve çevresel risk faktörlerinin kontrol altına alınmasında mevcut birincil korunma stratejilerinin yetersiz kaldığını göstermektedir. Çalışma, ortam partikül madde kirliliği ile ev içi hava kirliliğinin subaraknoid kanama üzerindeki yüksek etkisini ilk kez bu denli geniş ölçekte göstererek literatüre özgün bir katkı sunmaktadır. Elde edilen bulgular, Türk araştırmacılar ve epidemiyologlar için ulusal inme önleme politikalarının güncellenmesi, hipertansiyon ve obeziteyle mücadele programlarının güçlendirilmesi ve sağlık kaynaklarının verimli tahsis edilmesi süreçlerinde güçlü bir kanıt zemini oluşturmaktadır.

2021 yılı GBD verileri, inmenin küresel düzeyde üçüncü en sık ölüm nedeni ve dördüncü en büyük DALY kaynağı olduğunu, inme yükünün yüzde 89,4'ünün ise düşük ve orta gelirli ülkelerde yoğunlaştığını ortaya koymaktadır. Yaşa göre standartlaştırılmış oranlarda 1990'dan bu yana düşüş görülse de mutlak vaka ve ölüm sayılarındaki artış belirgindir.

Yazar grubu, mutlak inme yükündeki bu artışı küresel nüfusun yaşlanması ve büyümesinin yanı sıra mevcut birincil korunma stratejilerinin yetersizliğine bağlamaktadır. Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde hipertansiyon tanı, tedavi ve kontrol oranlarının düşük kalması intraserebral kanama oranlarının yüksekliğini açıklamaktadır.

Elde edilen bulgular, genç yetişkinlerde inme insidansının arttığını gösteren önceki epidemiyolojik çalışmalarla örtüşmektedir. Ayrıca, yüksek BMI, obezite, diyabet ve ortam kirliliğinin artan etkileri literatürdeki çevresel ve metabolik risk faktörlerinin artan rolüne dair kanıtları güçlendirmektedir.

Yazar, geleneksel doktor odaklı klinik müdahalelerin tek başına inme artışını durduramayacağını vurgulayarak, toplum genelinde vergilendirme ve mevzuat düzenlemeleri, hemşire odaklı görev değişimi ve uzaktan sağlık platformlarının entegrasyonu gibi yenilikçi politikaların acilen uygulanması gerektiğini belirtmektedir.

Yazarlar, 1990-2021 yılları arasında yaşa göre standartlaştırılmış inme insidansı, prevalansı ve DALY oranlarındaki düşüş eğiliminin ve bölgesel eşitsizliklerin önceki GBD 2019 analiziyle tutarlı olduğunu göstermiştir (Collaborators., 2024).

Yazarlar, 70 yaş altındaki bireylerde inme insidans ve prevalansındaki artış eğilimini, genç yetişkinlerde vasküler risk faktörlerinin arttığını bildiren önceki sistematik derleme bulgularıyla doğrulamaktadır (Collaborators., 2024).

Bu çalışma, küresel nöroloji ve halk sağlığı literatüründe 1990-2021 yılları arasındaki 32 yıllık dönemde 204 ülke ve bölgedeki inme yükünü ve 23 bireysel risk faktörünün katkısını kapsamlı bir şekilde haritalandıran temel bir epidemiyolojik referans işlevi görmektedir. GBD 2021 metodolojisini kullanarak inmenin üç ana patolojik alt tipini (iskemik inme, intraserebral kanama ve subaraknoid kanama) ayrı modeller halinde değerlendirmekte ve mutlak vaka sayılarındaki artış ile yaşa göre standartlaştırılmış oranlardaki durağanlaşmayı ortaya koymaktadır. Bütüncül veri kümesi sayesinde kanıta dayalı sağlık planlaması, kaynak tahsisi ve ulusal koruyucu hekimlik politikalarının oluşturulmasında bir mihenk taşı niteliğindedir.

Önceki GBD 2019 inme araştırmasıyla karşılaştırıldığında bu çalışma, 2019-2021 yıllarına ait yeni veri kaynaklarını sisteme dahil ederek geçmişe dönük tüm tahminleri yeniden hesaplamış ve literatüre yeni bir boyut kazandırmıştır. Önceki çalışmada yalnızca yüksek beden kitle indeksinin artış hızı vurgulanırken, bu inceleme yüksek ortam sıcaklığı, yüksek açlık plazma glukozu, şekerli içecek tüketimi ve çevre kirliliği gibi metabolik ve iklimsel faktörlerin inme DALY yükündeki hızlanan rolünü ilk kez nicel olarak kanıtlamıştır. Ayrıca 70 yaş altı genç ve orta yaş nüfusta inme insidansı ve prevalansında gözlenen artış eğilimini ortaya koyarak önceki literatürün yaşlı nüfusa odaklanan genel varsayımlarını genişletmiştir.

Sistematik literatür taramalarında ve nörolojik epidemiyoloji incelemelerinde bu çalışma, küresel inme yükünün gelir grupları ve sosyo-demografik gelişmişlik indeksine (SDI) göre nasıl heterojen bir dağılım gösterdiğini kanıtlamak için bir sentez zemini sunar. İntraserebral kanamanın düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek gelirli ülkelere kıyasla iki kat daha yüksek orana sahip olduğunu göstererek, hipertansiyon kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerindeki yetersizlikleri literatürdeki tartışmaların merkezine yerleştirir. Ayrıca hava kirliliğinin subaraknoid kanama DALY yüküne tütün kullanımı kadar yüksek oranda katkı sağladığını göstererek çevre sağlığı ile nörolojik hastalıklar arasındaki bağı literatür taramaları için vazgeçilmez bir teorik kaynağa dönüştürür.