Preeklampsi Öyküsü ve Lohusalık Döneminde Serebrovasküler Hastalık ile Bilişsel Bozukluk Riski: Olası Mekanizmalar

Gebelik hipertansiyonu ve preeklampsi, maternal ve fetal morbiditenin başlıca nedenleri arasında yer almakta olup son yirmi yılda preeklampsi teşhisinde belirgin bir artış gözlenmiştir. Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra yeni başlayan hipertansiyon ile birlikte böbrek, karacığer, akciğer ve beyin gibi birden fazla organı etkileyen sistemik bir tablodur. Klinik uygulamada antikoagülan ve profilaktik aspirin kullanımı yaygın olsa da plasenta ve fetüsün erken doğurtulması temel müdahale yöntemi olmayı sürdürmektedir. Gebelik esnasında yaşanan baş ağrısı, görsel bozukluklar ve serebral ödem gibi akut nörolojik belirtiler hastaların önemli bir kısmında görülmekte, ölümlerin yaklaşık %40'ı inme gibi serebrovasküler olaylardan kaynaklanmaktadır.

Gebelikteki klinik müdahalelerin ve plasentanın çıkartılmasının hastalığı tamamen sonlandırdığı yönündeki geleneksel görüş, son yıllarda yapılan uzun süreli izlem çalışmalarıyla geçerliliğini yitirmiştir. Derlemede incelenen epidemiyolojik ve klinik veriler, preeklampsi öyküsü olan kadınların doğum sonrası lohusalık ve ileri yaş dönemlerinde hemorajik ve iskemik inme geçirme olasılıklarının sağlıklı gebelik geçiren kadınlara kıyasla iki ila dört kat arttığını göstermektedir. Ayrıca, bu hastaların manyetik rezonans görüntülemelerinde doğumdan aylar ve yıllar sonra dahi frontal lob ağırlıklı ak madde lezyonlarına ve beyin hacminde küçülmelere rastlanmaktadır. Bilişsel değerlendirmelerde ise işlemleme hızında yavaşlama, dikkat dağınıklığı ve çalışma belleğinde belirgin gerilemeler saptanmaktadır.

Preeklampsi sonrasında gözlenen kalıcı nörolojik ve bilişsel bozuklukların patofizyolojik temelinde, kan-beyin bariyerinin endotel hasarı nedeniyle geçirgenleşmesi ve nöroinflamatuar süreçler yatmaktadır. Gebelik sırasındaki yüksek kan basıncı dalgalanmaları serebral mikrovasküler yapıya basınç ileterek kan-beyin bariyeri bütünlüğünü bozmakta; plazma proteinlerinin ve inflamatuar sitokinlerin beyin parankimine sızmasına yol açmaktadır. Preklinik hayvan modellerinde (RUPP ve Dahl-SS sıçan modelleri) yapılan araştırmalar, gebelik bittikten ve kan basıncı normale döndükten sonra bile mezenterik ve serebral damarlarda vasküler disfonksiyonun, pial mikroglia/makrofaj aktivasyonunun ve posterior kortikal ödemin devam ettiğini kanıtlamaktadır.

Sonuç olarak, preeklampsi yalnızca gebeliğe özgü geçici bir metabolik bozukluk değil, kadının yaşam boyu serebrovasküler ve nörodejeneratif hastalıklara yatkınlığını artıran kronik bir vasküler risk faktörüdür. Gebelik sırasında oluşan posterior serebral hasarların lohusalıkta frontal lob odaklı ak madde lezyonlarına dönüşmesi, anterior ve posterior damar yapılarının anatomik remodeling farklarıyla açıklanmaktadır. İleride yapılacak araştırmalar, lohusalık döneminde kan-beyin bariyerini koruyucu ve inflamasyonu sınırlayıcı spesifik terapötik hedeflerin geliştirilmesine ve preeklampsi öyküsü olan kadınların uzun vadeli serebrovasküler takibine odaklanmalıdır.

Preeklampsi ve eklampsi öyküsü bulunan kadınlarda doğum sonrası erken ve geç dönemlerde vasküler disfonksiyon, ak madde lezyonları ve bilişsel gerileme riski artmaktadır. Klinik ve epidemiyolojik kanıtlar, gebelikte yaşanan kan basıncı artışının ve sistemik inflamasyonun doğum sonrasında da devam eden subklinik serebrovasküler hasara zemin hazırladığını açıkça göstermektedir.

Yazarlar bu patolojinin arkasındaki temel mekanizma olarak kan-beyin bariyeri bütünlüğünün bozulmasını ve nöroinflamasyonu öne sürmektedir. Gebelik sırasındaki basınç dalgalanmaları ve sirküle eden anti-anjiyojenik ile pro-inflamatuar faktörler, mikrodamar yapısını zayıflatmakta; sızan plazma bileşenleri ise nöronal hasarı ve frontal lobda ak madde lezyonlarının oluşumunu tetiklemektedir.

Literatürdeki önceki çalışmalarla kurulan ilişkilerde, gebelik esnasındaki nörolojik lezyonların posterior bölgede yoğunlaşmasına karşın doğum sonrasında frontal bölgede ak madde lezyonlarının görülmesi anterior ve posterior serebral damarların yapısal farklarıyla açıklanmaktadır. Ayrıca Postma (2014) ve Soma-Pillay (2017) çalışmalarına atıfla, lezyonların yıllar boyu kalıcılık gösterdiği vurgulanmaktadır.

Sonuç olarak çalışma, gebelikte plasentanın çıkarılmasıyla hastalığın tamamen iyileşmediğini, aksine gebeliğin bir stresör görevi görerek ikinci bir darbe modeliyle yaşlılıkta inme ve vasküler demans riskini artırdığını vurgulamaktadır. Bu durum, preeklampsi öykülü hastaların uzun dönemli kardiyovasküler ve nörolojik takip protokollerine dahil edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Preeklampsi ve eklampsi geçiren kadınların uzun dönem nörobilişsel işlevlerini inceleyen Postma ve arkadaşları (2014), bu olguların normotansif kontrollere kıyasla günlük yaşamda daha yüksek oranda bilişsel başarısızlık, unutkanlık ve dikkat dağınıklığı bildirdiğini; motor işlev ve görsel-motor hız testlerinde anlamlı derecede daha düşük performans sergilediğini ortaya koymuştur (Beckett et al., 2023).

Soma-Pillay ve arkadaşları (2017) tarafından yürütülen boylamsal çalışmada, preeklampsi geçiren kadınların doğumda %61,7'sinde, 6. ayda %56,4'ünde ve 1. yılda %47,9'unda ak madde lezyonlarının varlığını koruduğu; bu lezyonların çoğunlukla frontal lobda yer aldığı ve antihipertansif ilaç gereksinim sayısı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Beckett et al., 2023).

Bu derleme, gebeliğin hipertansif bozukluklarının (preeklampsi ve eklampsi) yalnızca doğum eylemiyle sonlanan geçici bir klinik tablo olmadığını, aksine doğum sonrası erken ve geç dönemlerde kalıcı serebrovasküler ve bilişsel hasarlara zemin hazırlayan sistemik bir patoloji olduğunu literatürde sentezlemektedir. Yazar, klinik vakaları, epidemiyolojik cohort araştırmalarını ve rodent bazlı hayvan modellerini bütüncül bir yaklaşımla ele alarak kan-beyin bariyeri yıkımı, endotel aktivasyonu ve persistent inflamasyon süreçlerini entegre etmektedir.

Çalışma, önceki literatürde yer alan ve plasentanın doğurtulmasının preeklampsinin nihai tedavisi olduğu yönündeki geleneksel anlayışı doğrudan sörgülamakta ve genişletmektedir. Ak madde lezyonlarının gebelik sırasında posterior bölgede, lohusalıkta ise frontal bölgede yoğunlaşması çelişkisini anterior ve posterior serebral damarların histopatolojik ve yapısal farklarına bağlayarak önceki çalışmalara özgün bir mekanizmatik izah getirmektedir. Ayrıca post-preeklamptik süreçte vasküler reaktivite kaybı ve nöroinflamasyon üzerine kurulu ikincil darbe kuramını pekiştirmektedir.

Derleme, gebelik hipertansiyonu öyküsü bulunan kadınlarda doğumdan yıllar sonra gelişen inme, vasküler demans, erken başlangıçlı Alzheimer hastalığı ve dikkat/bellek bozulmalarını tek bir patofizyolojik çatı altında birleştirmektedir. Klinik ve preklinik verilerin karşılaştırmalı analizi sayesinde, doğum sonrası lohusalık döneminde kan basıncı normale dönse dahi devam eden subklinik mikrodamar hasarını ve serebral kan akım hızı artışını literatür taraması yapan araştırmacılara sistematik olarak sunmaktadır.